Facultad de Ciencias de la Salud

Laboratorio Multidisciplinario

Registro de Citas Para Toma de Muestras y Certificados Medicos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Genero:
Teléfono (10 digitos)
Correo Electrónico
Domicilio (Calle y número)
Municipio de residencia
Estado de residencia
Municipio de nacimiento
Estado de nacimiento
Fecha de Nacimiento	/ / DD/MM/AAAA
Licenciatura
Folio UATx o Matricula	* Folio que obtuvo en su registro del SIIA
¿Conoces tu tipo de sangre?	Si No - Tipo y Rh
¿Conoces cuál es tu estado de salud actual?	Especifique:
¿Te has realizado análisis clínicos en el último año?	Si No - ¿Motivo por el que te los hiciste?