 Datos del aspirante |
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Folio UATx: |
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Nombre completo: |
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Edad: |
años |
Sexo: |
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Correo: |
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Estado civil: |
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Teléfono: |
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Estado de origen: |
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Municipio: |
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Facultad a ingresar: |
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Licenciatura |
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| Estilo de vida |
| ¿Realiza ejercicio? |
Si
No |
¿Qué ejercicio? |
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| Frecuencia que hace ejercicio |
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Horas que duerme: |
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| ¿Fuma? |
Si
No |
Número de cigarros: |
al día |
| ¿Ingiere bebidas alcohólicas? |
Si
No |
Frecuencia: |
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| ¿Consume medicamentos? |
Si
No |
¿Cuál(es)? |
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| ¿Consume suplementos? |
Si
No |
¿Cuál(es)? |
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Síntomas que presenta actualmente (Puede seleccionar varias opciones) |
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Problemas al masticar |
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Nauceas y Vómito |
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Acidez estomacal |
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Mareos |
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Prolemas al pasar comida |
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Estreñimiento |
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Diarrea |
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Flatulencias |
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Falta de apetito |
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| Hábitos Alimentarios |
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Su apetito es: |
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Disfruta comer: |
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Veces que come al día: |
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Acostumbra a comer a la misma hora |
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| Acostumbra a saltarse comidas: |
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¿Alergia a algún alimento? |
Si
No |
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¿A qué alimento? |
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Vasos de agua que toma al día (240ml) |
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| Antecedentes |
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Anteriormente ha tenido alguna de estas enfermedades (Seleccione una las siguientes opciones)
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Bajo peso
Desnutrición
Sobrepeso
Obesidad
Ninguna
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| Actualmente tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones) |
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Obesidad |
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Colesterol alto |
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Hipertensión |
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Triglicéridos |
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Colesterol alto |
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Cálculos biliares |
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Insuficiencia renal |
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Gastritis |
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| Último peso recordado:Kilos |
| Algún familiar ha tenido o tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones) |
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Obesidad |
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Colesterol alto |
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Hipertensión |
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Triglicéridos |
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Diabetes |
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Enfermedades del corazón |
| Frecuencia de consumo de alimentos |
| Grupos de alimentos |
1 a 2 veces/ semana |
3 a 4 veces/ semana |
5 a 6 veces/ semana |
Diario |
No consumo |
| Alimentos de Origen Animal(carne, huevo, queso, leche): |
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| Frutas: |
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| Verduras: |
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| Cereales y tubérculos(pan, papa, pasta, tortilla): |
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| Leguminosas(frijol, lentejas, alubias): |
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| Refrescos y bebidas azucaradas (jugos de fruta natural, jugos industrializados): |
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| Grasas saturadas(aceite vegetal, mantequilla, mayonesa, margarina): |
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| Alimentos de bajo aporte nutrimental altamente energéticos (galletas, paletas de dulce, chocolates, pizza, hamburguesa, hot dog): |
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| Afinidad por la carrera |
| Explica brevemente con tus palabras ¿Qué es Nutrición? |
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| Explica breve mente las razones que te llevaron a elegir esta carrera. |
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| Estudiar Nutrición fue... |
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| ¿Qué carrera preferirías en lugar de Nutrición? |
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| Selecciona la respuesta con la que más te identifiques |
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