Datos del paciente |
Matrícula: |
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Nombre completo: |
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Edad: |
años |
Sexo: |
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Ocupación |
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Estado civil: |
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Facultad a ingresar: |
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Estilo de vida |
¿Realiza ejercicio? |
Si
No |
¿Qué ejercicio? |
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Frecuencia que hace ejercicio |
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Horas que duerme: |
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¿Fuma? |
Si
No |
Número de cigarros: |
al día |
¿Ingiere bebidas alcohólicas? |
Si
No |
Frecuencia: |
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¿Consume medicamentos? |
Si
No |
¿Cuál(es)? |
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¿Consume suplementos? |
Si
No |
¿Cuál(es)? |
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Síntomas que presenta actualmente (Puede seleccionar varias opciones) |
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Problemas al masticar |
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Nauceas y Vómito |
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Acidez estomacal |
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Mareos |
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Prolemas al pasar comida |
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Estreñimiento |
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Diarrea |
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Flatulencias |
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Falta de apetito |
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Hábitos Alimentarios |
Su apetito es: |
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Disfruta comer: |
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Veces que come al día: |
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Acostumbra a comer a la misma hora |
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Acostumbra a saltarse comidas: |
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¿Alergia a algún alimento? |
Si
No |
¿A qué alimento? |
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Vasos de agua que toma al día (240ml) |
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Antecedentes |
Anteriormente ha tenido alguna de estas enfermedades (Seleccione una las siguientes opciones)
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Bajo peso
Desnutrición
Sobrepeso
Obesidad
Ninguna
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Actualmente tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones) |
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Obesidad |
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Colesterol alto |
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Hipertensión |
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Triglicéridos |
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Colesterol alto |
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Cálculos biliares |
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Insuficiencia renal |
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Gastritis |
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Último peso recordado:Kilos |
Algún familiar ha tenido o tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones) |
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Obesidad |
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Colesterol alto |
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Hipertensión |
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Triglicéridos |
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Diabetes |
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Enfermedades del corazón |
Frecuencia de consumo de alimentos al día |
Alimentos de Origen Animal(carne, huevo, queso, leche): |
Frutas: |
Verduras: |
Cereales y tubérculos(pan, papa, pasta, toritlla): |
Leguminosas(frijol, lentejas, alubias): |
Azúcar: |
Grasas (aceite vegetal, olivo, mantequilla, mayonesa, margarina): |
Alimentos de bajo aporte nutrimental (altamente energéticos: galletas, paletas, chocolates, pizza, hamburguesa, hot dog,): |
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