Datos del paciente
Matrícula:
   
Nombre completo:

Edad:
años
Sexo:
Ocupación
Estado civil:
Facultad a ingresar:
Estilo de vida
¿Realiza ejercicio? Si No ¿Qué ejercicio?
Frecuencia que hace ejercicio Horas que duerme:
¿Fuma? Si No
Número de cigarros:
al día
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Si No
Frecuencia:
¿Consume medicamentos? Si No
¿Cuál(es)?
¿Consume suplementos? Si No
¿Cuál(es)?
Síntomas que presenta actualmente (Puede seleccionar varias opciones)
Problemas al masticar Nauceas y Vómito
Acidez estomacal Mareos
Prolemas al pasar comida Estreñimiento
Diarrea Flatulencias
Falta de apetito    
Hábitos Alimentarios
Su apetito es:
Disfruta comer:
Veces que come al día:
Acostumbra a comer a la misma hora
Acostumbra a saltarse comidas:
¿Alergia a algún alimento? Si No
¿A qué alimento?
Vasos de agua que toma al día (240ml)
Antecedentes
Anteriormente ha tenido alguna de estas enfermedades (Seleccione una las siguientes opciones)
Bajo peso Desnutrición Sobrepeso Obesidad Ninguna
Actualmente tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones)
Obesidad Colesterol alto
Hipertensión Triglicéridos
Colesterol alto Cálculos biliares
Insuficiencia renal Gastritis
Último peso recordado:Kilos
Algún familiar ha tenido o tiene alguna de éstas enfermedades (puede seleccionar una o más opciones)
Obesidad Colesterol alto
Hipertensión Triglicéridos
Diabetes Enfermedades del corazón
Frecuencia de consumo de alimentos al día
Alimentos de Origen Animal(carne, huevo, queso, leche):
Frutas:
Verduras:
Cereales y tubérculos(pan, papa, pasta, toritlla):
Leguminosas(frijol, lentejas, alubias):
Azúcar:
Grasas (aceite vegetal, olivo, mantequilla, mayonesa, margarina):
Alimentos de bajo aporte nutrimental (altamente energéticos: galletas, paletas, chocolates, pizza, hamburguesa, hot dog,):